15 Jahre
Häusliche Kranken- und Altenpflege
"Albert-Schweitzer"



 » Kombinationsleistung 


     Kombinationsleistung
     Inhaltsverzeichnis      Definition
    Hierbei können sowohl Pflegeleistungen der Pflegedienste für die häusliche Pflege als -Sachkosten- abgerechnet werden als auch der dabei nicht verbrauchte Anteil am Höchstbetrag als -Geldleistung- für Pflegepersonen beansprucht werden (§ 38 SGB XI). Wird beispielsweise 80 % des Höchstbetrages der -Sachleistung- verbraucht, stehen daneben noch 20 % des Pauschalbetrages des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung. So kann die persönliche Pflege durch einen Pflegedienst erfolgen (dafür gelten alle Details zur Pflegesachleistung) und die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen (dafür gelten alle Details zu Pflegegeldzahlung und zu Soziale Absicherung der Pflegeperson).

    Beachten Sie:
    Dies ist nur bei der ausdrücklich beantragten Kombinationsleistung möglich.

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     Pflegesachleistung und Pflegegeld
    Schöpft der Pflegebedürftige den ihm nach Pflegestufe zustehenden Umfang der Pflegesachleistung nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI nicht aus, hat er einen weitern Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld nach § 37 SGB XI.

    Pflegesachleistungen - auch bei besonders hohem Pflegeaufwand, d.h. in besonderen Härtefällen - können in Kombination mit einem Pflegegeld erbracht werden (§ 38 SGB XI). Nimmt der Pflegebedürftige die Pflegeeinsätze nicht in voller Höhe in Anspruch, sondern nur zum Teil, kann er zusätzlich Pflegegeld erhalten. Von der Pflegekasse muss allerdings nur die Leistung erbracht werden, die vom Pflegebedürftigen beantragt wurde. Hat er Pflegesachleistungen beantragt, werden diese nicht automatisch um das anteilige Pflegegeld aufgestockt, wenn die Sachleistungen nicht ausgeschöpft werden. Dies ist nur bei der ausdrücklich beantragten Kombinationsleistung möglich. Beantragt der Pflegebedürftige die Kombinationsleistung, ist grundsätzlich das Verhältnis anzugeben, in dem Sach- und Geldleistung in Anspruch genommen werden soll. Der Anteil berechnet sich nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Sachleistung und dem tatsächlich in Anspruch genommenen Betrag. An die Entscheidung ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Wenn im Voraus das Ausmaß der Pflegesachleistung nicht zu bestimmen ist, kann im Nachhinein das anteilige Pflegegeld monatlich ermittelt und gezahlt werden, sofern ein entsprechender Antrag gestellt wird.

    ALSO:

    Der Anteil berechnet sich nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Sachleistung und dem tatsächlich in Anspruch genommenen Betrag. Entsprechend diesem Verhältnis ist das Pflegegeld anteilig auszuzahlen.

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    Beispiel:

    Maria Krause, 72, ist pflegebedürftig. Sie hat Anspruch auf Pflegeleistungen entsprechend der Pflegestufe II. Sie wohnt bei ihrer Tochter, die halbtags berufstätig ist. Die Tochter kann sich an Werktagen mittags und nachmittags um Maria Krause kümmern, nicht jedoch am Morgen. Deswegen nimmt Maria Krause an fünf Tagen in der Woche die Dienste eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch. Der Pflegedienst betreut Frau Krause morgens während des Aufstehens, Waschens und beim Frühstück. Monatlich fallen dafür Kosten in Höhe von 550,00  EUR an. Für die Pflege durch ihre Tochter erhält Maria Krause darüber hinaus ein Pflegegeld in Höhe von 220,00  EUR.

    Berechnung:
    Voller Anspruch auf Sachleistung: 1100,00  €
    in Anspruch genommen: 550,00  € = 50%

    Da die Sachleistung nur zu 50 % in Anspruch genommen wurde, besteht noch ein Anspruch auf Geldleistung in Höhe von 100 % - 50 % = 50 %.

    Voller Anspruch auf Geldleistung: 440,00  €
    50 % von 440,00  € 220,00  €


    Für eine automatische Berechnung klicken Sie bitte hier oder werfen Sie einen Blick in nachfolgende Tabelle:


    Anteile in % Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3
      Anteile in € Anteile in € Anteile in €
    Sach-
    leistung    		 Geld- leistung Sach-
    leistung    		 Geld- leistung Sach-
    leistung    		 Geld- leistung Sach-
    leistung    		 Geld- leistung
    100 0 420,00 0,00 980,00 0,00 1.470,00 0,00
    95 5 399,00 10,75 931,00 21,00 1.396,50 33,75
    90 10 378,00 21,50 882,00 42,00 1.323,00 67,50
    85 15 357,00 32,25 833,00 63,00 1.249,50 101,25
    80 20 336,00 43,00 784,00 84,00 1.176,00 135,00
    75 25 315,00 53,75 735,00 105,00 1.102,50 168,75
    70 30 294,00 64,50 686,00 126,00 1.029,00 202,50
    65 35 273,00 75,25 637,00 147,00 955,50 236,25
    60 40 252,00 86,00 588,00 168,00 882,00 270,00
    55 45 231,00 96,75 539,00 189,00 808,50 303,75
    50 50 210,00 107,50 490,00 210,00 735,00 337,50
    45 55 189,00 118,25 441,00 231,00 661,50 371,25
    40 60 168,00 129,00 392,00 252,00 588,00 405,00
    35 65 147,00 139,75 343,00 273,00 514,50 438,75
    30 70 126,00 150,50 294,00 294,00 441,00 472,50
    25 75 105,00 161,25 245,00 315,00 367,50 506,25
    20 80 84,00 172,00 196,00 336,00 294,00 540,00
    15 85 63,00 182,75 147,00 357,00 220,50 573,25
    10 90 42,00 193,50 98,00 378,00 147,00 607,50
    5 95 21,00 204,25 49,00 399,00 73,50 641,25
    0 100 0,00 215,00 0,00 420,00 0,00 675,00


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    An die einmal gewählte Kombination von Geld- und Sachleistung ist der Pflegebedürftige sechs Monate lang gebunden. Im Falle der Kombinationsleistung ist in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme sowie bei der Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege anteiliges Pflegegeld nach § 37 SGB XI weiter zu gewähren. Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr wird die Pflegesachleistung nur weiter erbracht, wenn die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet (§ 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI).

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     ambulante Leistungen und Leistungen der Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (§ 43a SGB XI)
    Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (Internatsunterbringung), für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege der Pauschalbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt werden. In diesen Fällen wird der Betrag nach § 43a SGB XI auf den Sachleistungshöchstanspruch angerechnet.

    Die Höhe des Leistungsanspruchs (ggf. in Verbindung mit der Entscheidung über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und dessen Stufe) ist dem Pflegebedürftigen und ggf. der Pflegeeinrichtung bekannt zu geben.

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     Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege)
    Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege):
    Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, abhängig von der jeweiligen Pflegestufe. Die Kosten für Verpflegung müssen privat getragen werden. Die Leistungen betragen monatlich maximal - nach § 41 SGB XI - in Pflegestufe:

    I 450,00  €
    II 1100,00  €
    III 1550,00  €


    Aufgrund des Nachrangs der stationären Leistungen der Pflegeversicherung wird teilstationäre Pflege nur gewährt, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, weil beispielsweise häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann. Beispiel: Die Pflegeperson (Tochter) entschließt sich, wieder berufstätig zu werden. Die pflegebedürftige Mutter kann nicht acht Stunden lang unbeaufsichtigt bleiben. Da keine weiteren Pflegepersonen zur Verfügung stehen und Pflegesachleistung nicht ausreicht, besteht ein Anspruch auf teilstationäre Pflege in einer Tagespflege-Einrichtung. Wird der oben genannte Betrag für diese Leistung nicht ausgeschöpft, besteht in Höhe der Differenz zum Höchstbetrag in der jeweiligen Pflegestufe ein Restanspruch auf Pflegesachleistung. Wird neben der teilstationären Pflege Pflegegeld beansprucht, gilt die Regelung der Kombinationsleistung entsprechend. Es lassen sich auch alle drei verschiedenen Leistungen kombinieren, dabei müssen die verbrauchten Geldbeträge der teilstationären Pflege und der Pflegesachleistung addiert werden, hieraus errechnet sich der Restanspruch auf das anteilige Pflegegeld. Wird der oben genannte Betrag für diese Leistung ausgeschöpft, besteht kein Anspruch mehr auf Pflegegeld und Pflegesachleistung nach SGB XI (§ 41 Abs. 3 SGB XI). In der Praxis führt das zu dem Problem, dass keine Mittel der Pflegeversicherung mehr für die häusliche Versorgung zur Verfügung stehen. Diese sind aber regelmäßig erforderlich, weil die pflegebedürftige Person jeweils für den Rest des Tages oder der Nacht und an den Wochenenden zu Hause versorgt werden muss, von der Pflegeperson und/oder von einem Pflegedienst. Sofern diese Mittel nicht privat aufgebracht werden können, kann Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) beantragt werden, die im Rahmen der Auffangfunktion der Sozialhilfe die fehlenden Leistungen übernehmen muss, sofern die wirtschaftlichen Voraussetzungen zum Bezug von Sozialhilfe erfüllt sind.

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     Literatur und Quellen
    Quellen
    1. § 35 Bundesversorgungsgesetz -Pflegezulage-
    2. § 44 SGB VII (gesetzliche Unfallversicherung)
    3. § 26c Bundesversorgungsgesetz -Hilfe zur Pflege-
    4. § 33 SGB XI Leistungsvoraussetzungen
    5. § 13 SGB X Bevollmächtigte und Beistände
    6. Medicproof GmbH
    7. § 23 Abs. 6 SGB XI Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen
    8. Begutachtungsrichtlinien D 4.0
    9. § 14 SGB XI
    10. § 7 SGB XI
    11. § 37 SGB XI
    12. Bundestags-Drucksache 14/6949 S.13 zur änderung des § 37 Abs. 3 SGB XI (Qualitätssicherungsbesuch)
    13. Auszug zu § 37 SGB XI aus dem -Gemeinsamen Rundschreiben-
    14. § 36 SGB XI
    15. BSG Urteil zur Härtefallregelung vom 30. Oktober2001
    16. Berechnungsbeispiele zur Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI
    17. § 41 SGB XI
    18. § 3 SGB XI
    19. § 19 SGB XI Begriff der Pflegepersonen
    20. § 44 SGB XI Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
    21. § 39 SGB XI
    22. Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften
    23. § 42 Abs.1 SGB XI
    24. § 40 SGB XI
    25. Hilfsmittelverzeichnis
    26. Katalog wohnumfeldverbessernder Maßnahmen
    27. § 43 SGB XI
    28. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen
    29. Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen
    30. § 43a SGB XI
    31. Bundestags-Drucksache 13/4521 zur Begründung des § 43a SGB V
    32. § 45 SGB XI Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
    33. § 37 SGB V
    34. § 34 SGB XI
    35. § 41 SGB XI
    36. § 42 SGB XI
    37. § 43 SGB XI
    38. BGBl 2007 Teil 1 Nr. 11 Art. 1 Nr. 22 b bb (Anspruch auf Behandlungspflege in stationären Pflegeeinrichtungen ab 1. April 2007)
    39. Grafik des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen zur Entwicklung der Leistungsarten der PV
    40. Zahlen, Daten und Fakten zur Entwicklung der PV
    41. Birk, Ulrich Arthur: Lehr- und Praxiskommentar LPK-BSHG, 4. Aufl., Nomos 1994
    42. BT-Drs. 12/5262 Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und F.D.P zum PflegeVG
    43. § 10 Abs. 4 SGB XI
    44. Zu den Berichten auf der Seite des Bundesministeriums für Gesundheit
    45. ZDF-Meldung von Britta Spiekermann und Stefan Leifert: Pflegeversicherung soll reformiert werden (vom 3. Juni 2007)
    46. ZDF-Meldung vom 13.04.2007: 0,4 Punkte mehr Pflegebeitrag? Koalition berät Reform
    47. Gesetzentwurf im Wortlaut (Bundesministerium für Gesundheit)

    Weblinks
  • Text des SGB XI (§§ zum Anklicken)
    		•
  • Text des SGB XI (Gesamtausgabe, PDF 265 KB)
    		•
  • Pflegestatistik 2003 des Statistischen Bundesamtes
    		•
  • Karlheinz Bayer: -Pflegeversicherung: Rezepte zur Genesung. Erfahrungen zehn Jahre nach dem Start.
    		•
  • Pflegeversicherung Das System der deutschen Pflegeversicherung
  • Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften der Pflegeversicherung vom 10.10.2002
    		•
  • Stichwort Pflegeversicherung in der Pflegewiki


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www.pflegedienst-albert-schweitzer.de