15 Jahre
Häusliche Kranken- und Altenpflege
"Albert-Schweitzer"



 » Krankenversicherung 


     Die Krankenversicherung
     Inhaltsverzeichnis      Definition
    Eine Krankenversicherung erstattet den Versicherten die Kosten (voll oder teilweise) für Behandlungen nach Unfällen, bei Erkrankungen, Schwangerschaft und bei Mutterschaft.

    Sie ist Teil des Gesundheitssystem und ebenfalls in vielen Ländern auch des Sozialversicherungssystems.

    In einigen Ländern kommen neben finanziellen Leistungen auch Sachleistungen hinzu. Ob die Folgekosten von Unfällen von der Krankenversicherung oder einer speziellen Unfallversicherung übernommen werden, ist ebenfalls länderspezifisch geregelt.

    In Deutschland gibt es zwei Arten von Krankenversicherungen:

  • Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
    		•
  • Private Krankenversicherung (PKV)
    		•

    Grundsätzliche Unterschiede sind:

    Bei der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Beitragssatz

  • auf Basis weitgehend staatlich festgelegter Leistungen kalkuliert,
    		•
  • nicht risiko-, sondern einkommensabhängig,
    		•
  • beinhaltet eine Umverteilungskomponente, die die Bezieher mittlerer Einkommen zu Gunsten Geringerverdienender oder beitragsfrei Versicherter (z.B. Familienmitglieder) belastet,
    		•
  • umlagefinanziert (d. h. es werden keine (Alters-)Rückstellungen für die höheren Kosten älterer Versicherter gebildet),
    		•
  • nicht demographiegesichert (d. h. die Alterung der Bevölkerung führt zu tendenziell immer höheren Beitragssätzen).
    		•


    In der Privaten Krankenversicherung ist die Versicherungsprämie

  • auf Basis individuell zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung vereinbarter Leistungen kalkuliert,
    		•
  • risikobezogen und einkommensunabhängig,
    		•
  • rücklagebildend (d. h. vorhersehbare Kostensteigerungen durch die Altersentwicklung innerhalb einer Tarifgruppe werden durch eine Rücklagenbildung gemindert),
    		•
  • demographiefest, da die Prämien jeweils für die versicherte Tarifgruppe berechnet werden und nur für diese risikogerechte Beiträge erhoben werden und Zahlungen erfolgen. Die Altersentwicklung wird sich auch in diesen Tarifgruppen in der Risikokalkulation niederschlagen und daher ebenso zu höheren Beiträgen führen wie in der gesetzlichen Krankenversicherung, allerdings nicht für alle im selben Maße,
    		•
  • tarifgruppenbezogen kalkuliert und damit vergreisungsgefährdet (d. h. sie beinhaltet nur einen Risikoausgleich innerhalb einer Tarifgruppe, aber keine Umverteilung mit weiteren Versichertengruppen im gleichen Versicherungsunternehmen).
    		•

    Gesetzliche Grundlage:

    - Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)

    Zur Beurteilung von medizinischen Fachentscheidungen steht den Krankenkassen ein unabhängiger ärztedienst zur Verfügung: der MDK. (Siehe hierzu Pflegegutachten MDK

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     Geschichte
    Als Geburtsstunde der gesetzlichen Krankenversicherung als Teil der Sozialversicherung gilt der 17. November 1881. Reichskanzler Otto von Bismarck verlas an diesem Tag vor dem Reichstag die Kaiserliche Botschaft.

    Das Gesetz zur Krankenversicherung wurde am 15. Juni 1883 durch den Deutschen Reichstag verabschiedet. Die Krankenversicherung ist der älteste Teil der Sozialversicherung,

  • 1884 folgte die gesetzliche Unfallversicherung,
  • 1889 die Invaliden- und Alterssicherung,
  • 1911 die Angestelltenversicherung und
  • 1927 die Arbeitslosenversicherung.

    Die Sozialversicherung wurde seit dem 1. Januar 1914 in der Reichsversicherungsordnung geregelt. 1976 wurde die Reichsversicherungordnung schrittweise durch mehrere Sozialgesetzbücher abgelöst. Das die Krankenversicherung betreffende SGB V gilt seit 1989.

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     Leistungen
    Die GKV erbringt

    1) Leistungen zur Früherkennung und zur Verhütung von Krankheiten; neben zahnmedizinischer Vorsorge gehört dazu die jährliche Krebsvorsorgeuntersuchung für Frauen (ab 20. Lebensjahr) und für Männer (ab 45. Lebensjahr) sowie die zweijährliche Vorsorgeuntersuchung auf Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen und Diabetes (ab 35. Lebensjahr). Kinder bis zum 6. Lebensjahr und nach dem 10. Lebensjahr haben Anspruch auf besondere Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten;
    2) Leistungen zur Behandlung bei Krankheit, d. h. ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Medikamenten, Verband- und Heilmittel, Zahnersatz, häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung;
    3) medizinische Leistungen zur Rehabilitation;
    4) Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Die Versicherte hat Anspruch auf ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe, Arznei-, Verband- und Heilmittel, stationäre Entbindung, häusliche Pflege und Haushaltshilfe. Mutterschaftsgeld wird sechs Wochen vor und acht Wochen, bei Früh- und Mehrlingsgeburten zwölf Wochen nach der Entbindung der Versicherten gezahlt, die in einem Arbeitsverhältnis steht. Bei Früh- und sonstigen vorzeitigen Geburten verlängert sich die Schutzfrist um die vor der Entbindung nicht in Anspruch genommenen Tage. Das Mutterschaftsgeld beträgt höchstens 13 € pro Tag; der Arbeitgeber ist verpflichtet, die Differenz zum Nettoeinkommen zu zahlen. Versicherte ohne diese Ansprüche erhalten ab 2004 kein Entbindungsgeld mehr;
    5) unselbstständige beziehungsweise ergänzende Leistungen, die nur im Zusammenhang mit einer weiteren (Haupt-)Leistung erbracht werden können, v. a. Fahrtkosten zur stationären Behandlung und Gewährung einer Haushaltshilfe;
    6) Krankengeld. Versicherte haben bei Arbeitsunfähigkeit oder Krankenhausbehandlung Anspruch auf Krankengeld, das im Anschluss an die Entgeltfortzahlung in Höhe von 70 % des erzielten regelmäßigen beitragspflichtigen Arbeitsentgelts geleistet wird. Es wird je Erkrankung für längstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren nach dem erstmaligen Eintritt von Arbeitsunfähigkeit infolge dieser Krankheit gezahlt. Bei Arbeitsverhinderung infolge Pflege eines erkrankten Kindes kann Anspruch auf -Kinderpflegekrankengeld- bestehen;
    7) sonstige Leistungen: Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung, auf Leistungen bei durch Krankheit erforderlicher Sterilisation, bei nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch durch einen Arzt, künstlicher Befruchtung. Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit werden seit 1995 von der Pflegeversicherung erbracht.


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     allgemeine Zuzahlung
    "Grundsätzlich wird bei allen Versicherten ab dem 18. Lebensjahr eine Zuzahlung zu den Leistungen der GKV erhoben. Die Zuzahlungen betragen für Arznei-, Verband und Hilfsmittel sowie Fahrtkosten zur stationären Behandlung 10 % des Preises, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels."

    Ist für ein bestimmtes Arznei-, Verband- oder Hilfsmittel ein Festbetrag festgesetzt, trägt die Krankenkasse die Kosten hierfür nur bis zu diesem Festbetrag, die Zuzahlungspflicht bleibt hiervon unberührt.

    Bei Heilmitteln (z. B. Massagen, Bäder, Krankengymnastik) und häuslicher Krankenpflege müssen sich Versicherte mit 10 % der Kosten zuzüglich 10 € je Verordnung beteiligen.

    Beim Arzt- und auch beim Zahnarztbesuch haben alle volljährigen Versicherten ab 1. 1. 2004 eine Praxisgebühr von 10 € je Quartal zu leisten (Ausnahmen: überweisungen, Kontrolle beim Zahnarzt, Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfung).

    Die jährliche Eigenbeteiligung des Versicherten darf 2 %, bei einem chronisch Kranken 1 % seiner Bruttoeinnahmen nicht überschreiten (Belastungsobergrenze). Seit 1. 4. 2007 können die Krankenkassen ihren Versicherten Wahltarife anbieten (darunter Pflichtangebote und freiwillige Angebote), die zu Prämienzahlungen der Kassen oder Zuzahlungsermäßigungen führen können.

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     Die Krankenpflege
    Häusliche Krankenpflege ist in Deutschland eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (als Sachleistung) nach § 37 SGB V.

    Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind nicht zu verwechseln mit der häuslichen Pflege, einer Leistung der Pflegeversicherung.

    Die Häusliche Krankenpflege beinhaltet die erforderliche Behandlungspflege (z. B. Medikamentenabgabe, Injektionen oder Verbandswechsel), die Grundpflege (z. B. Körperpflege, Bewegung, Hilfe bei der Ernährung) und die hauswirtschaftliche Versorgung (z. B. Kochen, Wohnung aufräumen oder Einkaufen).

    siehe hierzu: Unsere Krankenkassenleistungen

    Welche Verrichtungen in welchem Umfang und für welche Dauer verordnungs- und genehmigungsfähig sind, wird in Richtlinien zwischen Krankenkassen und ärzten vereinbart.

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     Anspruchsvoraussetzungen
    Gesetzlich Krankenversicherte erhalten in ihrem Haushalt bzw. in ihrer Familie häusliche Krankenpflege durch geeignetes Pflegepersonal (z. B. Ambulante Pflegedienste), wenn dies zusätzlich zur ärztlichen Behandlung erforderlich ist, um

  • eine stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder die Dauer dieser zu verkürzen,
    		•
  • eine Krankenhausbehandlung angezeigt aber nicht durchführbar ist (§ 37 Abs.1 SGB V) oder
    		•
  • wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (§ 37 Abs.2 SGB V).
    		•


    Die häusliche Krankenpflege muss ärztlich verordnet und von der Krankenkasse bereits im Voraus genehmigt werden (Sehen Sie hierzu: ärztliche Verordnung). Der Arzt darf die Leistungen jedoch nur verordnen, wenn diese nicht vom Patienten selbst oder einer im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können.

    Für die Verordnung wird vom Arzt ein spezieller Vordruck genutzt, der zur Genehmigung bei der Krankenkasse vorgelegt wird.

    (Siehe hierzu ärztliche Verordnung)

    Häusliche Krankenpflege kann nur beansprucht werden, wenn sie im Haushalt des Erkrankten erbracht wird.

    Lesen Sie hierzu Im eigenen Haushalt.

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     Leistungserbringung
    Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden als Sachleistung gewährt, das heißt, die Pflegedienste rechnen die angefallen und verordneten Kosten direkt mit der Krankenkasse ab.

    Es dürfen nur solche Pflegedienste häusliche Krankenpflege erbringen, die einen entsprechenden Versorgungsvertrag mit den Kassen geschlossen haben. In diesen Verträgen wird auch die Vergütung für die einzelnen Verrichtungen vereinbart.

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     Zuzahlung zur häuslichen Krankenpflege
    Für Leistungen der häuslichen Krankenpflege muss eine Zuzahlung von 10 Euro pro ärztlicher Verordnung bezahlt werden, zusätzlich werden für die ersten 28 Tage je Kalenderjahr 10 Prozent der Kosten als Eigenanteil fällig. Diese Zuzahlungen werden von den Krankenkassen berechnet und eingezogen.

    Eine Ausnahme besteht, wenn die häusliche Krankenpflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung benötigt wird, in diesen Fällen brauchen die betroffenen Frauen keine Zuzahlung zu leisten, denn die Rechtsgrundlage ist hier nicht das SGB V, sondern § 198 der Reichsversicherungsordnung (RVO), welche keine Zuzahlung vorsieht.

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     Krankenpflege...
    Im eigenen Haushalt
    Häusliche Krankenpflege kann nur beansprucht werden, wenn sie im Haushalt des Erkrankten erbracht wird. Der Begriff des -Haushalts- ist weit auszulegen.

    Dem Gesetzgeber ging es bei der Umschreibung des Aufenthaltsortes des Versicherten um die Abgrenzung zur Leistungserbringung im stationären Bereich, z. B. in einem Pflegeheim.

    Das Bundessozialgericht hat die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine medizinisch notwendige Insulininjektion bei einen Kind während eines Kindergarten- oder Schulbesuchs festgestellt (Urteil vom 21. November 2002, B 3 KR 13/02 R).

    Bewohner einer Einrichtung der Behindertenhilfe sind dagegen von der Leistung nach § 37 SGB V ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 1. September 2005, B 3 KR 19/04 R).

    Versicherte in voll- oder teilstationärer Pflege oder Kurzzeitpflege, die Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI haben (gesetzliche Pflegeversicherung), erhalten die Leistung der medizinischen Behandlungspflege im stationären Bereich zur Zeit als Bestandteil der Pflegeleistung der Pflegeversicherung (§ 41 Abs. 2 SGB XI, § 42 Abs. 2 SGB XI, 43 Abs. 2 SGB XI).

    änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26. März 2007:

    Der Gesetzgeber hat insbesondere - wie schon das BSG zuvor - die Orte konkretisiert, an denen die häusliche Krankenpflege stattfinden kann:

    - im Haushalt oder der Familie der zu pflegenden Person
    - in betreuten Wohnformen
    - Schulen und Kindergärten und
    - in Wekstätten für behinderte Menschen.

    Für die medizinische Behandlungspflege in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43 SGB XI (Pflegeheimen) gilt, dass die Versicherten ausnahmsweise einen Anspruch auf Leistungen nach dem § 37 SGB V haben, wenn ein besonders hoher Bedarf an Behandlungspflege besteht.

    Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen der häuslichen Krankenpflege auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt darüber hinaus das Nähere über die Art und den Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen.

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    als Krankenhaus-Ersatzpflege
    Häusliche Krankenpflege (Grund- und Behandlungspflege, sowie hauswirtschaftliche Versorgung) kann für bis zu vier Wochen je Krankheitsfall beansprucht werden (§ 37 Abs. 1 SGB V).

    In Ausnahmefällen ist eine Verlängerung, sofern der Medizinische Dienst einer Verlängerung aus medizinischer Notwendigkeit zustimmt, möglich. Voraussetzung ist, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird oder aus bestimmten Gründen zwar geboten, aber nicht durchführbar ist.

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    zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung
    Die Behandlungspflege kann auch gewährt werden, wenn sie erforderlich ist, um das Ziel der ärztlichen Behandlung sicherzustellen (§ 37 Abs. 2 SGB V).

    Dies kann prinzipiell zeitlich unbefristet erfolgen, solange die Behandlungspflege aus ärztlicher Sicht medizinisch notwendig ist (z. B. die wiederkehrende Injektion eines Medikaments). In diesen Fällen umfasst die häusliche Krankenpflege regelmäßig nur die Behandlungspflege.

    Die Krankenkassen können davon abweichend jedoch in ihren Satzungen bestimmen, dass für eine bestimmte Zeit und bis zu einem in der Satzung festgelegten Umfang zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden können. Dies ist rechtlich nur möglich, solange keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des PVG festgestellt wurde, denn dann ist die Pflegeversicherung für die Erbringung der Grundpflege zuständig. Die dabei evtl. erforderliche Behandlungspflege wird aber auch bei Pflegebedürftigen von der Krankenversicherung bezahlt.

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    Ambulante Psychiatrische Pflege
    Die ambulante psychiatrische Pflege (APP) ist seit 2005 Bestandteil der Häuslichen Krankenpflege.

    Sie wurde mit der Neuregelung der Richtlinien zur Verordnung von Häuslicher Krankenpflege nach § 92 SGB V aufgenommen und ist ein gemeindeorientiertes Versorgungsangebot der Krankenkassen. Sie soll dazu beitragen, dass psychisch kranke Menschen ein würdiges, eigenständiges Leben in ihrem gewohnten Lebenszusammenhang führen können, denn durch die Pflege vor Ort soll das Umfeld beteiligt und die soziale Integration gewährleistet werden.

    Durch die ambulante psychiatrische Pflege kann wiederkehrende Klinikaufenthalte, die von den Betroffenen und dem sozialen Umfeld häufig als stigmatisierend empfunden werden, vermieden werden und Behandlungsabbrüchen vorbeugen.

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     Geschichte der Krankenpflege      Literatur und Quellen
    Quellen
  • n-tv.de, 400.000 ohne Versicherung - Arztbesuch ein Luxus?, 24. Juli 2007
    		•
  • Merkblatt R815 -Krankenversicherung der Rentner (KVdR) und Pflegeversicherung- der Deutschen Rentenversicherung Bund
    		•
    Weblinks
  • Wiktionary: Krankenversicherung - Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, übersetzungen und Grammatik
    		•
  • www.gesundheitspolitik.net
    		•
  • www.wikipedia.de
    		•

    Literatur
  • K. Fastabend u. E. Schneider: Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung (2004)
    		•
  • Das neue Krankenversicherungsrecht, hg. v. J. Kruse u. K. P. Adelt (2004)
    		•
  • Gesetzliche Krankenversicherung, bearbeitet v. D. Krauskopf (2005)
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