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15 Jahre
Häusliche Kranken- und Altenpflege
"Albert-Schweitzer"
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 Pflegegutachten MDK
Inhaltsverzeichnis
Was ist der Medizinische Dienst?
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs-
und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in einem Bundesland (Arbeitsgemeinschaft).
Darüber hinaus berät er die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in allgemeinen medizinischen Fragen (z.B. indem er
dem Gemeinsamen Bundesausschuss zuarbeitet). Zur Bearbeitung von länderübergreifenden Grundsatzberatungsaufgaben wurden
verschiedene Kompetenz-Centren gegründet, z. B. für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP), für Onkologie (KCO) und für
Geriatrie (KCG). Außerdem gibt es länderübergreifend arbeitende Sozialmedizinische Expertengruppen (SEG) der MDK-
Gemeinschaft, z. B. die "SEG 5 - Hilfsmittel und Medizinprodukte".
Der MDK ist eine in der Regel auf Landesebene von den Landesverbänden der Krankenkassen gegründete Arbeitsgemeinschaft
(§ 278 SGB SGB V). Es gibt dem entsprechend 15 MDK. Diese Arbeitsgemeinschaften sind in den alten Bundesländern mit
Ausnahme Berlins rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts, in den neuen Bundesländern sind die Medizinischen
Dienste als eingetragene Vereine, also in einer privatrechtlichen Rechtsform organisiert. Der MDK unterliegt der
staatlichen Aufsicht (§ 281 Abs. 3 SGB V). Die ärzte des MDK sind jedoch bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen
Aufgaben ausschließlich ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen und nur im übrigen weisungsgebunden (§ 275 Absatz 5 SGB V).
Der MDK soll als sozialmedizinisches Beratungsorgan der Kranken- und Pflegekassen medizinischen Sachverstand in das System
einbringen und gleichzeitig sicherstellen, dass alle Versicherten der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei
bestimmten Leistungsfällen medizinisch neutral und nach gleichen Kriterien beurteilt werden (Gleichbehandlungsgrundsatz).
Aufgrund der Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes von einzelnen Kranken- und Pflegekassen wird die sozialmedizinische
Beurteilung des Versicherten gleichzeitig dem Wettbewerb der einzelnen Kassen(arten) entzogen.
Auf Bundesebene koordiniert und unterstützt der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS)
die Aktivitäten der Medizinischen Dienste der einzelnen Landesverbände. Er betreibt Forschung und berät die
Bundesorganisationen der Krankenkassenverbände. Der MDS fördert die Umsetzung von beschlossenen Richtlinien über
die Zusammenarbeit zwischen Kassen und den Medizinischen Diensten (MDK).
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Aufgaben
Aufgaben und Organisation des MDK sind gesetzlich in den §§ 275 bis 283 SGB V, §§ 14 bis 18 sowie §§ 112 und 114 SGB XI
geregelt.
Der MDK hat die dauerhafte Kernaufgabe, die medizinischen und pflegerischen Fragestellungen der gesetzlichen Kranken-
und Pflegekassen sowie deren Landesorganisationen sozialmedizinisch zu beantworten, damit von diesen eine
leistungsrechtliche Entscheidung getroffen werden kann. Die Kranken- und Pflegekassen sind gesetzlich verpflichtet,
den MDK bei wichtigen Leistungsentscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen. Eine Vorlage beim MDK erfolgt, wenn
es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder Behinderung erforderlich ist oder die gesetzlichen
Bestimmungen des SGB, insbesondere des SGB V, SGB IX und SGB XI eine Begutachtung oder Beratung vorschreiben. Darüber
hinaus bietet der MDK der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Beratungs- und Begutachtungsdienstleistungen in
Grundsatz-, Struktur-, Vertrags-, Planungs- und Qualitätsfragen der ambulanten, teil-, voll- und poststationären,
rehabilitativen und pflegerischen Versorgung in der Human- und Zahnmedizin an.
Außerdem führt der MDK Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen durch, indem er prüft, ob die Leistungen der
Pflegeeinrichtungen den nach § 80a SGB XI vereinbarten Qualitätsstandards entsprechen.
Der Gesetzgeber gesteht dem MDK in großem Umfang Einsicht in Krankenunterlagen zu. Ein Einverständnis des Patienten ist
dafür nicht erforderlich. Nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) kann der MDK auch Stichprobenprüfungen in
den Räumen des Krankenhauses durchführen. In diesem Zusammenhang wird geprüft, ob die durchgeführten Leistungen dem
Bedarf der Patienten entsprechen und keine sogenannte Fehlbelegung erfolgte, d. h. keine Patienten behandelt wurden,
die nicht zwingend stationär behandelt werden mussten. In der Psychiatrie und Psychotherapie können die Einstufungen
nach PsychPV überprüft werden und inwieweit das mit dem Fachpersonal umgesetzte Behandlungskonzept eine ausreichende
Qualität aufweist.
Auch in Fragen der Krankenhausplanung ist der MDK beratend tätig.
Zudem zählt auch die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeiten zu den Aufgaben des MDK. Hier ist im Bereich des Krankengeldbezugs
zu beurteilen, ob die bescheinigte Arbeitsunfähigkeit aus sozialmedizinischer Sicht als gerechtfertigt erscheint. Neben
dieser Feststellung steht der MDK auch beratend zur Seite, etwa in der Frage, ob bei gewissen Krankheitsbildern nicht eher
die Stellung von Reha- oder Rentenanträgen als sinnvoller erscheint.
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Pflegebedürftigkeit/-gutachten
Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei knappschaftlich Versicherten vom
Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen
festzustellen. Das geschieht bei einem - zuvor angemeldeten - Hausbesuch eines Gutachters.
Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH,
für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten.
Der Gutachter stellt - ggf. anhand eines Pflegetagebuches - den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege,
Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest.
Da mit Einführung der Pflegeversicherung Richtlinien zur Begutachtung fehlten, wurden oftmals die tatsächlich von der jeweiligen Pflegeperson benötigten
Zeiten angesetzt, die stark von deren Fähigkeiten und ihrem Alter abhingen. Im Interesse der in einem Rechtsstaat gebotenen Gleichbehandlung
wurde in den ab dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen,
den ein fiktiver -geübter, gesunder Laie mittleren Alters- für diese Tätigkeit benötigen würde; seitdem bleibt unberücksichtigt, ob die vorgesehene
Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten
in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Erst mit Hilfe der
Zeitkorridore sind die Gutachten überprüfbar und untereinander vergleichbar geworden.
Beispiel: Als Zeitkorridor für eine Ganzkörperwäsche sind 20 bis 25 Min. vorgegeben. Liegen erschwerende Faktoren vor - beispielsweise besonders
hohes Körpergewicht oder Abwehrverhalten - kann der Gutachter jedoch hiervon abweichen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen.
Entsprechendes gilt für erleichternde Faktoren; so empfiehlt der Gutachter bei besonders niedrigem Körpergewicht einen geringeren Wert als 20 Minuten.
Er muss aber Abweichungen immer für den Einzelfall begründen. Vorgegebene Zeitkorridore gelten nur für die vollständige übernahme der Verrichtung;
Teilhilfen werden geringer bewertet. Für die Anleitung oder die Beaufsichtigung, die der aktivierenden Pflege dienen, können die Zeitkorridore
überschritten werden.
Die ab dem 1. September 2006 in neuer Fassung geltenden Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen regeln detailliert das Verfahren
der Begutachtung und definieren die genannten Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung - die -Zeitkorridore-. Die Grundlage
der Zeitkorridore sind Erfahrungswerte aus der Praxis der Gutachter. Für die Feststellung der Pflegestufe dient letztlich allein der aus der konkreten
Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen . Für die in § 14 Abs. 4
SGB XI[11] abschließend definierten Verrichtungen heißt, dass beispielsweise für das -Treppensteigen-, wenn die zu begutachtende Person im Erdgeschoss
lebt und keine Treppen steigen muss, um eine der anderen genannten Verrichtungen auszuüben, im Bereich -Treppensteigen- auch kein Zeitwert berücksichtigt
werden kann.
Für Kinder gelten besondere, nach dem Alter abgestufte Werte zur Bemessung der Pflegezeiten, die sich nur an dem durch Krankheit oder Behinderung usw.
bedingten zusätzlichen Pflegebedarf gegenüber normal entwickelten Kindern gleichen Alters orientieren. Das führt u. a. dazu, dass im ersten Lebensjahr
fast nie eine Pflegestufe erreicht wird.
Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand eine der Pflegestufen und die Art der Pflege; das heißt
ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher
häuslicher Pflege beurteilt und berichtet er der Pflegekasse auch, ob und durch welche Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint.
Ist ein nahtloser übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung im Krankenhaus
erfolgen. Die im ambulanten Bereich teilweise üblichen mehrwöchigen Wartezeiten auf die Begutachtung sind in diesem Fall unangebracht.
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Literatur und Quellen
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| www.pflegedienst-albert-schweitzer.de |
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