14 Jahre
Häusliche Kranken- und Altenpflege
"Albert-Schweitzer"



 » Die Pflegeversicherung 


     Die Pflegeversicherung
     Inhaltsverzeichnis      Definition
    Die Pflegeversicherung wurde zum 1. Januar 1995 unter der Regierung Helmut Kohls mit dem Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) eingeführt (-Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit, Pflegeversicherungsgesetz - PflegeVG-).

    Sie bildet die - fünfte Säule - der Sozialversicherung - nach Krankenversicherung, Berufsunfallversicherung, Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung.

    Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen errichtet werden, ihre Aufgaben jedoch in eigener Verantwortung als rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung wahrnehmen.

    Alle gesetzlich krankenversicherten Personen wurden mit Inkrafttreten des SGB XI in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen. Dort nicht Versicherte können freiwillig in die Pflegeversicherung aufgenommen werden (§ 6a SGB XI).

    Alle Vollversicherten einer privaten Krankenversicherung wurden Mitglieder der privaten Pflegeversicherung (PPV). Damit wurde erstmals ein Versicherungsschutz für praktisch die gesamte Bevölkerung eingeführt.

    Entlastet wird dadurch vor allem die von den Gemeinden getragene Sozialfürsorge.

    Seit 1. April 1995 werden also Leistungen für die häusliche Pflege übernommen, seit 1. Juli 1996 auch für die stationäre Pflege.

    Sie sind nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt. Als pflegerische Leistungen gelten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung. (Siehe hierzu: Unsere Pflegekassenleistungen.)

    Leistungen der sog. Behandlungspflege fallen in den Finanzierungsbereich der Krankenkassen. (Siehe hierzu: Unsere Krankenkassenleistungen.)

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     Enstehungsgeschichte
    Die Pflegeversicherung wurde eingeführt, da durch die Erosion traditioneller, familienorientierter Lebensformen und der damit wegfallenden Bereitschaft oder Fähigkeit, Familienangehörige innerhalb der Familie zu versorgen, immer mehr Menschen im Alter im Fall ihrer Pflegebedürftigkeit auf Hilfe von außen angewiesen waren, die sie aus eigenen Mitteln nicht finanzieren konnten.

    Vor Einführung der Pflegeversicherung mussten die Pflegekosten zunächst aus Eigenmitteln (Renten- oder Pensionseinnahmen sowie eigene Rücklagen) gedeckt werden. Wenn diese Mittel nicht (mehr) ausreichten, musste Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) in Anspruch genommen werden. Eine wesentliche Motivation für die Einführung der Pflegeversicherung war daher auch die Entlastung der Kommunen von den steigenden Ausgaben für Sozialhilfe. Im Jahr 1991 erhielten 543000 Pflegebedürftige Leistungen der Hilfe zur Pflege, die Gesamtkosten für die Sozialhilfeträger betrugen 1991 etwa 12,7 Mrd. Deutsche Mark, dieser Betrag entsprach mehr als einem Drittel der gesamten Sozialhilfeausgaben. Von diesem Betrag entfielen etwa 80-90 % auf die stationären Leistungen. Die Sozialhilfe musste ein allgemeines Lebensrisiko abdecken, für das die Solidargemeinschaft der Versicherten nicht eintrat. Dies entsprach nicht der Funktion der Sozialhilfe, nur die außergewöhnlichen Lebensrisiken abzudecken. Auch das programmatische Ziel -Die Hilfe soll- soweit wie möglich befähigen, unabhängig von ihr zu leben - in § 1 des damaligen BSHG war kaum für die in den Heimen versorgten pflegebedürftigen Menschen zu erreichen.

    Für einen sehr eng gefassten Kreis der Schwerpflegebedürftigen hatte der Gesetzgeber ab 1991 in die Krankenversicherung eine Sachleistung (bis zu 25 Stunden, bis zu 750 DM) und alternativ eine Geldleistung (400 DM) aufgenommen (§ 53 ff. SGB V alte Fassung). Die Regelung führte zu zahlreichen Abgrenzungsschwierigkeiten zu den Leistungen der Sozialhilfe. Der Gesetzgeber hatte die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der -Schwerpflegebedürftigkeit- der Selbstverwaltung der Krankenkassen überlassen, anstatt wie im SGB XI den Begriff selbst zu definieren. Dies führte dazu, dass die Sozialgerichte die Schwelle von -Schwerpflegebedürftigkeit- festlegen mussten. Außerdem war der Leistungsbezug an lange Vorversicherungszeiten gebunden. Der vermutete Anreiz zum Ausbau der ambulanten Dienste blieb weitgehend aus, weil ca. 90 % der Pflegebedürftigen die Geldleistung in Anspruch nahmen (Gesetzentwurf PflegeVG).

    Die Sozialhilfe-Ausgaben drohten zu einer immer größeren Belastung der Haushalte der Kommunen zu werden. Mit Einführung der Pflegeversicherung wurden also sowohl die Privatmittel der Pflegebedürftigen als auch besonders die kommunalen Haushalte entlastet. Zudem soll die Pflegeversicherung alte oder kranke Menschen davor bewahren, bei Pflegebedürftigkeit von der Sozialhilfe abhängig zu werden und sich als -mittellos- wahrzunehmen.

    Nach dem Gesetzentwurf sollten folgende Ziele mit dem PflegeVG erreicht werden:

    Anerkennung und Absicherung von Pflegebedürftigkeit als allgemeines Lebensrisiko,
  • Aktivierung und Förderung der häuslichen Pflegeressourcen,
    		•
  • Schaffung einer leistungsfähigen und wirtschaftlichen Pflegeinfrastruktur nach dem Wettbewerbsprinzip,
    		•
  • Gesellschaftliche Anerkennung der Pflege und Gleichstellung mit Prävention, Akutbehandlung und Rehabilitation (BT-Drs. 12/5262, S. 1-4).
    		•


    Um der Pflegeversicherung ausreichende Geldmittel zu verschaffen, begann die Beitragspflicht am 1. Januar 1995, während die ersten Leistungen erst ab 1. April 1995 beansprucht werden konnten. Seitdem gewährte die Pflegeversicherung Leistungen für die -häusliche- Pflege, ab 1. Juli 1996 auch Leistungen für die -stationäre- Pflege. Der Beitragssatz lag zwischen Einführung und Juni 1996 bei 1,0 % und stieg zum 1. Juli 1996 auf 1,7 % des Bruttoeinkommens (je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu tragen). Zur Entlastung der Arbeitgeber und zur Teilfinanzierung der von ihnen zu leistenden Beiträge wurde deutschlandweit 1995 der Buß- und Bettag als Feiertag abgeschafft. Nur das Land Sachsen bildet eine Ausnahme, denn dort wurde der Feiertag beibehalten, allerdings zahlen die Arbeitnehmer mit 1,35 % einen höheren Eigenanteil.

    Die Einführung der Versicherung und ihre Ausgestaltung als konventionell umlagefinanzierte Pflichtversicherung ist mit den Namen von Norbert Blüm als damals verantwortlichem Bundesminister und Karl Jung als Staatssekretär, als -Vater der Pflegeversicherung- bezeichnet, verbunden.

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     Für wen ist die Pflegeversicherung?
    Die Pflegeversicherung soll allen Pflegebedürftigen Hilfe leisten, die wegen der Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit auf Unterstützung angewiesen sind. Als pflegebedürftig werden Personen bezeichnet, die wegen einer körperlichen, geistigen, oder seelischen Krankheit oder Behinderung bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens für mindestens sechs Monate der Hilfe bedürfen. Zu den Verrichtungen des täglichen Lebens gehören die Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung.

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     Leistungen und Leistungsgrundsätze
    Die verschiedenen Leistungen der Pflegeversicherung sind nicht gleichrangig, es gelten die Leistungsgrundsätze

    - Prävention und Rehabilitation gehen den Pflegeleistungen vor (§ 5 SGB XI),
    - ambulante Pflege geht teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen vor (§ 3 SGB XI).


    Rehabilitationsträger sind die in § 6 SGB IX aufgeführten Träger. Die Pflegekassen sind unter bestimmten Voraussetzungen gesetzlich verpflichtet, vorläufige Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen (§ 32 SGB XI), wenn eine sofortige Leistung erforderlich ist. Alle Leistungen mit Ausnahme der technischen Hilfsmittel und der Pflegekurse sind budgetiert. Dies ist Ausdruck des politischen Willens, die Pflegeversicherung nicht als Vollversicherung zu konzipieren, um die Beiträge stabil zu halten und die Ausgabenentwicklung steuern zu können.

    Die wichtigsten Leistungen sind:

    Bei häuslicher Pflege:

    - Pflegegeldzahlungen für die häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegepersonen (monatliche Geldleistungen für private und privat organisierte häusliche Pflege beispielsweise durch Angehörige)
    - Häusliche Pflegehilfe durch einen ambulanten Pflegedienst - Pflegesachleistung (ein vom Pflegebedürftigen ausgesuchter ambulanter Pflegedienst kommt zur Pflege ins Haus)
    - Kombinationsleistung aus den beiden vorgenannten Möglichkeiten


    Bei Unterbringung in einem Heim:

    - Leistungen für die Dauerpflege (vollstationäre Versorgung)


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     So bekommen Sie Leistungen aus der PV!
    Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss ein Antrag an die zuständige Pflegekasse gestellt werden. Gleiches gilt für die Einstufung in eine andere Pflegestufe. (Hier helfen wir Ihnen natürlich gern! Alle nötigen Formulare haben wir vor Ort und füllen Sie mit Ihnen gemeinsam aus!)

    Antragsstellung
    Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt, das gilt auch bei einer angestrebten Einstufung in eine andere Pflegestufe. Handelt es sich um einen Erstantrag, können die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden, bei einem Höherstufungsantrag wird hiervon abweichend ab dem Vorliegen der höheren Pflegestufe die höhere Leistung übernommen. Antragsberechtigt ist die versicherte Person oder eine andere, von ihr bevollmächtigte Person bzw. der oder die gesetzliche(n) Vertreter oder Betreuer und bei Minderjährigen die Eltern.

    ALSO:
    Bei Erstanträgen werden die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt. Ein Antrag auf Höherstufung wird dagegen rückwirkend mit der Anerkennung der höheren Pflegestufe übernommen. Der Leistungsanspruch ist im § 33 SGB XI Leistungsvoraussetzungen geregelt:

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    Auszug:
    (1)
    		 Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.
    (2)
    		 Anspruch auf Leistungen besteht: ab 1. Januar 2000, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens fünf Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war. Zeiten der Weiterversicherung nach § 26 Abs. 2 werden bei der Ermittlung der nach Satz 1 erforderlichen Vorversicherungszeit mitberücksichtigt. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.
    (3)
    		 Personen, die wegen des Eintritts von Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung aus der privaten Pflegeversicherung ausscheiden, ist die dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Vorversicherungszeit nach Absatz 2 anzurechnen. Antragsberechtigt ist die versicherte Person oder eine andere, von ihr bevollmächtigte Person bzw. der oder die gesetzliche(n) Vertreter oder Betreuer und bei Minderjährigen die Eltern.


    Bei allen Leistungen der Pflegeversicherung haben Sie die Wahl zwischen dem Pflegegeld (wenn die Pflege von Ihren Angehörigen selber übernommen wird), den Pflegesachleistungen (wenn die Pflege ein professioneller Pflegedienst übernimmt) oder einer Kombination von beidem.

    Für Informationen zu Pflegesachleistung klicken Sie bitte hier

    Für Informationen zu Kombinationsleistung klicken Sie bitte hier

    Für Informationen zu Pflegegeld klicken Sie bitte hier

    Die Leistungen der Pflegeversicherung können mit entsprechenden Formularen bei Ihrer Krankenkasse beantragt werden. Der Anfang wird an den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MdK) weitergeleitet, der im Rahmen eines Hausbesuchs prüft, in welchem Maße eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und danach die Einstufung vornimmt (Siehe hierzu: Pflegegutachten MDK). Auf Ihren Wunsch kommen wir zum Besuch des medizinischen Dienstes zu Ihnen und unterstützen Sie!

    Die Einstufung richtet sich nach dem erforderlichen pflegerischen Hilfebedarf und wird in Minutenwerten festgelegt. Folgende Pflegestufen werden unterschieden:

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    Pflegestufe 0
    Die Bezeichnung -Pflegestufe 0- existiert von ihrer Wirkung her de facto, sie wird im Gesetz aber nur negativ geregelt: -Darunter (das heißt unterhalb von 90 Minuten etc.) gibt es keine Leistung.- Umgangssprachlich wird der Ausdruck allerdings oft sachlich richtig verwendet (gesprochen: Pflegestufe Null), um auszudrücken, dass der Betreuungsbedarf einer Person zwar besteht, jedoch unterhalb der Zeitaufwandsschwelle liegt, die von der Pflegeversicherung als Voraussetzung für Leistungen der Pflegestufe I mindestens verlangt wird. Das heißt nicht, dass keine Pflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung nötig wäre. Der Begriff hat nichts mit dem objektiven Pflegebedarf zu tun, sondern nur mit den gesetzlichen Zeitgrenzwerten. Pflegebedürftige der -Pflegestufe 0- sollten prüfen, ob ein Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe - Hilfe zur Pflege besteht, die allerdings nur einkommens- und vermögensabhängig gewährt wird.

    Seit Juli 2008 können jedoch Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Leistungen bei den Pflegekassen beantragen. Der Leistungsanspruch beträgt 100 Euro (Grundbetrag) bzw. 200 Euro (erhöhter Betrag) monatlich. Die Höhe des Betrages wird von den Pflegekassen auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes im Einzelfall festgelegt. Versicherte, die einen Anspruch auf den bisherigen zusätzlichen Betreuungsbetrag von 460 Euro pro Jahr haben, bekommen ohne weitere Prüfung durch die Pflegekassen den Grundbetrag in Höhe von 100 Euro monatlich erstattet. Ein Anspruch auf den erhöhten Betrag muss jedoch beantragt und durch die Pflegekassen geprüft werden. Der Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen.

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    Pflegestufe 1

    Personen, die in den genannten Bereichen für wenigstens zwei Verrichtungen mindestens einmal täglich Hilfe benötigen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen. Hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Pflegesachleistungen: bis zu 450,00 Euro
    Pflegegeld: bis zu 235,00 Euro

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    Pflegestufe 2

    Personen, die mindestens dreimal täglich Hilfe benötigen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden betragen. Hierbei müssen auf die Grundpglege mehr als 2 Stunden entfallen. Pflegesachleichtungen: bis zu 1100,00 Euro
    Pflegegeld: bis zu 440,00 Euro

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    Pflegestufe 3

    Personen, die in den genannten Bereichen täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe benötigen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen. Hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 4 Stunden entfallen.
    Pflegesachleistungen: bis zu 1550,00 Euro
    Pflegegeld: bis zu 700,00 Euro

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    Härtefall
    Wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, kann ein sogenannter Härtefall vorliegen. Die Pflegekasse kann in diesem Fall im Rahmen der Pflegesachleistung und der vollstationären Pflege weitere Leistungen gewähren.

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     Einlegen eines Widerspruchs
    Es kann manchmal vorkommen, dass Pflegeeinstufungen zu niedrig ausfallen, da in der kurzen Zeit der Begutachtung durch den MdK sich der Gutachter kein ausreichendes Bild von der Pflegesituation machen kann. In diesem Fall kann in einem kurzen Brief an die Pflegekasse Widerspruch gegen den Einstufungsbescheid eingelegt werden. Eine nähere Begründung ist grundsätzlich nicht notwendig, aber hilfreich.

    Rechtsmittel

    Wer glaubt, in seinen Rechten verletzt worden zu sein, kann gegen die Entscheidungen der Pflegekasse Widerspruch einlegen (§§ 78 ff. Sozialgerichtsgesetz). Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats einzulegen. Nach Erlass des Widerspruchsbescheids kann Klage erhoben werden, sofern dem Widerspruch nicht abgeholfen wurde. Zuständig für Streitigkeiten in Angelegenheiten der Pflegeversicherung - auch der privaten Pflegeversicherung - sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Die Sozialgerichte sind ebenfalls für Streitigkeiten zwischen den so genannten Leistungserbringern und den Pflegekassen zuständig. Da es aufgrund der Vertragsbeziehung in der privaten Pflegepflichtversicherung kein Widerspruchsverfahren gibt, ist dort der direkte Klageweg möglich.

    Grund für einen Widerspruch/eine Klage kann u. a. sein:

    × die bewilligte Pflegestufe entspricht nicht der erwarteten Pflegestufe;
    × eine beantragte Leistung wurde hinsichtlich des Umfangs oder der Art der Leistung abgelehnt;
    × der Versicherte glaubt, dass seine Rechte bezüglich Verfahrens-, Mitgliedschafts-, Beitrags- oder Zuständigkeitsentscheidungen der Pflegekasse verletzt seien.


    Die Beteiligten haben (nicht nur) im Widerspruchs-/Klageverfahren ein Recht auf Akteneinsicht (§ 25 SGB X), auch in die jeweiligen MDK- oder SMD- Gutachten. Die Begutachtungsrichtlinien enthalten in Abschnitt C 2.8.3 besondere Aussagen zur Begutachtung im Widerspruchsverfahren. Im Widerspruchsverfahren ist auch eine Entscheidung für eine Verschlechterung möglich. Die Pflegekassen sind auch im Widerspruchs- und Klageverfahren zur Beratung verpflichtet nach § 7 SGB XI und allgemein nach § 14 SGB I. Widerspruch und Klage haben im allgemeinen aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG), was bedeutet, dass z. B. bei Widerspruch gegen die Einstellung einer Leistung diese für die Dauer des Verfahrens zunächst unter einem Rückerstattungsvorbehalt weiter gewährt wird.

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     ambulante (häusliche) Pflege
     Zusätzliche Betreuungsleistungen
    gibt es -für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf-, vor allem bei an Demenz erkrankten Versicherten aller Pflegestufen; diese zusätzliche Förderung beläuft sich auf maximal 2.400 € pro Kalenderjahr, dies entspricht 200 € pro Monat (erhöhter Betrag); (sehen Sie hierzu: Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz/PflEG, oder lesen Sie Pflegestufe 0). Die Abrechnung mit der Pflegekasse erfolgt im Rahmen der Kostenerstattung wie bei den Sachleistungen. Voraussetzung für die Inanspruchnahme dieser Leistungen ist ein gesonderter Antrag und die Beurteilung durch den Medizinischen Dienst. Hierfür gibt es unter anderem besondere Betreuungsangebote von Pflegediensten.

    Zusätzliche Betreuungsleistungen wirken sich auch aus bei der Inanspruchnahme von

    - Tagespflege,
    - Nachtpflege und
    - Kurzzeitpflege,

    da in diesen Fällen auch die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen von der Pflegeversicherung getragen werden.
    Werden in einem Jahr weniger als 2.400,00 € in Anspruch genommen, kann der Rest auf das Folgejahr übertragen werden.

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     Pflegeeinsatz, Verhinderungspfege und
     teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
    Pflegeeinsatz (Qualitätssicherungsbesuch)
    Wenn Sie ausschließlich von einem Angehörigen versorgt werden, erhalten Sie Pflegegeld je nach Einstufung in der Pflegestufe. Bei der Pflegestufe 1 und 2 ist halbjährig ein Besuch durch einen professionellen Pflegedienst erforderlich, zur Beratung der Pflegenden und zur Sicherstellung der Pflegequalität (Pflegeeinsatz nach §37,3 SGB XI), bei Pflegestufe 3 vierteljährig. Für weitere Informationen klicken Sie hier

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    Verhinderungspflege
    Ist Ihre Pflegeperson durch Krankheit, momentaner überlastung oder Urlaub verhindert, zahlt Ihnen die Pflegekasse für längstens vier Wochen bis zu 1470,- Euro jährlich um in dieser Zeit die Pflege durch einen professionellen Pflegedienst erbringen zu lassen (Verhinderungspflege, siehe hierzu: Verhinderungspflege). Dieser Betrag wird unabhängig von der Pflegestufe gewährt.

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    Kurzzeitpflege
    Zusätzlich zur Verhinderungspflege können pro Jahr 1470,- Euro für einen Kurzaufenthalt in einer stationären Einrichtung in Anspruch genommen werden (Kurzzeitpflege).

    Bei der Kurzzeitpflege werden im Bedarfsfall die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1550,00 € übernommen. übernahmefähig sind dabei die pflegebedingten Kosten. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind selbst aufzubringen. Leistungsgründe können beispielsweise Urlaub der Pflegeperson oder eine kurzfristig erhöhte Pflegebedürftigkeit sein (diese Kurzzeitpflege ist also keine selbständige Leistung der Pflegeversicherung, sondern eine zusätzliche Leistung bei bestehender häuslicher Pflege). Kurzzeitpflege ist gegenüber der teilstationären Pflege nachrangig (§ 42 Abs. 1 SGB XI ), das heißt die Pflegekasse kann im Einzelfall durch den MDK prüfen lassen, ob teilstationäre Pflege ausreicht, um den Pflegebedarf zu decken.

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    Teilstationäre Pflege
    Kann eine Pflege nicht in vollem Umfang zu Hause erfolgen (z.B. weil die Pflegeperson berufstätig ist) übernimmt die Pflegekasse die Kosten für eine teilstationäre Pflege in entsprechenden Einrichtungen. Die Pflegekasse übernimmt folgende Kosten (incl. Fahrtkosten):

    bei Pflegestufe 1: 450,00 Euro,
    bei Pflegestufe 2: 1100,00 Euro und
    bei Pflegestufe 3: 1550,00 Euro monatlich.

    Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, abhängig von der jeweiligen Pflegestufe. Die Kosten für Verpflegung müssen privat getragen werden.

    Aufgrund des Nachrangs der stationären Leistungen der Pflegeversicherung wird teilstationäre Pflege nur gewährt, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, weil beispielsweise häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann.

    Wird der oben genannte Betrag für diese Leistung nicht ausgeschöpft, besteht in Höhe der Differenz zum Höchstbetrag in der jeweiligen Pflegestufe ein Restanspruch auf Pflegesachleistung. Wird neben der teilstationären Pflege Pflegegeld beansprucht, gilt die Regelung der Kombinationsleistung entsprechend. Es lassen sich auch alle drei verschiedenen Leistungen kombinieren, dabei müssen die verbrauchten Geldbeträge der teilstationären Pflege und der Pflegesachleistung addiert werden, hieraus errechnet sich der Restanspruch auf das anteilige Pflegegeld.

    Wird der oben genannte Betrag für diese Leistung ausgeschöpft, besteht kein Anspruch mehr auf Pflegegeld und Pflegesachleistung nach SGB XI (§ 41 Abs. 3 SGB XI). In der Praxis führt das zu dem Problem, dass keine Mittel der Pflegeversicherung mehr für die häusliche Versorgung zur Verfügung stehen. Diese sind aber regelmäßig erforderlich, weil die pflegebedürftige Person jeweils für den Rest des Tages oder der Nacht und an den Wochenenden zu Hause versorgt werden muss, von der Pflegeperson und/oder von einem Pflegedienst. Sofern diese Mittel nicht privat aufgebracht werden können, kann Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) beantragt werden, die im Rahmen der Auffangfunktion der Sozialhilfe die fehlenden Leistungen übernehmen muss, sofern die wirtschaftlichen Voraussetzungen zum Bezug von Sozialhilfe erfüllt sind.

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     Betreutes Wohnen
    Betreutes Wohnen ist ebenfalls eine für ältere geeignete Wohnform, die keiner ständigen Pflege, aber gelegentlicher Hilfe bedürfen. Meist handelt es sich um Wohnkauf-Angebote. Zusätzlich wird in einem langfristigen Vertrag eine Grundbetreuung, z. B. Hausmeisterservice, Hausnotruf und Rufbereitschaft eines Pflegedienstes u. ä. gegen Entgelt vereinbart.

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     Leistungen bei vollstationärer Pflege
    Vollstationäre Pflege ist gegenüber der häuslichen und teilstationären Pflege nachrangig (§ 43 Abs.1 SGB XI). Die Pflegekasse kann die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vom MDK prüfen lassen. Bei Pflegebedürftigen mit der Pflegestufe III ist die überprüfung nicht erforderlich (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien 4.3), die Notwendigkeit der vollstationären Pflege wird vorausgesetzt. Die Pflegekasse zahlt eine Pauschale an das Pflegeheim; bei Pflegestufe:

    I 1023,00 €,
    II 1279,00 €,
    III 1550,00 €,

    in Härtefällen bis zu 1918,00 €. Die Geldleistungen sind nur für den Pflegeaufwand und die soziale Betreuung im Heim bestimmt. Die betreute Person muss also die darüber hinaus anfallenden Kosten für Unterbringung und Verpflegung, Investitionskosten und eventuelle besondere Komfortleistungen selbst bezahlen. Außerdem darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag 75 % des tatsächlichen Heimentgeltes (bestehend aus Pflegesatz, Unterkunfts- und Verpflegungskosten sowie den gesondert berechenbaren Investitionskosten) nicht übersteigen.

    Falls das Einkommen, auch unter Berücksichtigung der unterhaltspflichtigen Angehörigen nicht ausreicht, die verbleibenden Kosten der stationären Pflege zu decken, kann -Hilfe zur Pflege- beim zuständigen Sozialhilfeträger beantragt werden. Die Zuständigkeit liegt im Regelungsbereich der Bundesländer und kann beim örtlichen Sozialamt erfragt werden. Dort müssen Anträge auch entgegengenommen und weitergeleitet werden (§ 18 Abs. 2 SGB XII).

    Problematisch bei der vollstationären Pflege kann die Abgrenzung der Zuständigkeit - Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse - für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel sein. Die Pflegekassen sind aufgrund der Zuordnung des § 40 SGB XI zu den Leistungen der häuslichen Pflege nicht für die Bereitstellung von Hilfsmitteln im stationären Bereich zuständig. Die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen haben aufgrund der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Richtlinien verabschiedet, die die Zuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelgruppen festlegen.

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     Leistungen der Pflege in vollstationären Einrichtungen      der Behindertenhilfe (§ 43a SGB XI)
    Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (Internatsunterbringung), für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege der Pauschalbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt werden. In diesen Fällen wird der Betrag nach § 43a SGB XI auf den Sachleistungshöchstanspruch angerechnet.

    Die Höhe des Leistungsanspruchs (ggf. in Verbindung mit der Entscheidung über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und dessen Stufe) ist dem Pflegebedürftigen und ggf. der Pflegeeinrichtung bekannt zu geben.

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     Professionelle Hilfe
    Ist die Pflege durch einen Angehörigen alleine nicht mehr möglich, können Sie zu Hause durch einen professionellen Pflegedienst versorgt werden. Die zu erbringenden Leistungen werden mit Ihnen oder Ihren Angehörigen abgesprochen. Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen der Pflegekasse und dem Pflegedienst bis zur bewilligten Höhe. Wird die bewilligte Summe überschritten, muss der Restbetrag privat beglichen werden.

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     Renten- und Unfallversicherung für Pflegende
    Für pflegende Angehörige, die mindestens 14 Std. in der Woche pflegen und nicht mehr als 30 Std. in der Woche erwerbstätig sind, werden Beiträge in die Rentenversicherung gezahlt. Diese sind abhängig von der Höhe der Pflegestufe. Zudem besteht eine kostenlose Unfallversicherung. Beide Versicherungen müssen gesondert bei der Pflegekasse beantragt werden.

    Für weitere Informationen zu Pflegepersonen, klicken Sie bitte hier

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     So bekommen Sie Pflegehilfsmittel!
    Nicht jede Wohnung ist pflegegerecht eingerichtet. Die Krankenkasse stellt in diesem Fall Pflegehilfsmittel zur Verfügung, wie z.B. Pflegebetten, Lifter oder Toilettensitzerhöhungen. Bei evtl. notwendigen Umbaumaßnahmen kann die Pflegekasse Zuschüsse gewähren. Sie übernimmt auch die Kosten für laufende Verbrauchsmittel wie z.B. Desinfektionsmittel, Handschuhe oder Bettschutzeinlagen bis zu 31,- Euro monatlich.

    Für weitere Informationen zu Pflegehilfsmittel klicken Sie bitte hier

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     Pflegesach-, Kombinationsleistung und Pflegegeld
    Sie sind pflegebedürftig und wissen nicht welche Form der Unterstützung Sie wählen sollen? Informieren Sie sich unter den nachfolgenden Links:

    Für Informationen zu Pflegesachleistung klicken Sie bitte hier

    Für Informationen zu Kombinationsleistung klicken Sie bitte hier

    Für Informationen zu Pflegegeld klicken Sie bitte hier

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     Für weitere Fragen:
    Wenn Sie noch weitere Fragen haben sollten oder Hilfe bei der Beantragung benötigen, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Sie können uns telefonisch:0371/33 51 5-0 oder per E-mail: a.l.hartleib@t-online.de erreichen.

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     Quellen und Literatur
    Literatur
  • Schmidt/Merkel, Pflegeversicherung in Frage und Antwort, 2007, 4. Aufl. - schon mit Ausblick auf 01.07.2008 - ISBN 978-3-423-50619-9 (dtv)
    		•
  • ISBN 978-3-406-56185-6 (C.H. Beck)
    		•
  • Klie, Thomas: Pflegeversicherung. Vincentz, Hannover. 2005. 7. Auflage. ISBN 387870125X. 812 Seiten.
    		•
  • König, Jutta: 100 Fehler bei der MDK-Prüfung und was Sie dagegen tun können. Schlütersche VB. 2005. ISBN 389993427X: 88 Seiten.
    		•
  • Udsching, Peter: Sozialgesetzbuch (SGB XI), Soziale Pflegeversicherung. Kommentar, Beck Juristischer Verlag. 2000. ISBN 3-406-46432-7
    		•
  • Verbraucherzentrale, Hrsg: Verbraucherzentrale Bundesverband e.V: Das Pflegegutachten. 2. Auflage 2007; 96 Seiten. (Zu Fragen rund um die Einstufung durch den MDK)
    		•
  • Der Gesundheits-Brockhaus, F.A. Brockhaus GmbH, Leipzig - Mannheim
    		•


    Quellen
    1. § 35 Bundesversorgungsgesetz -Pflegezulage-
    2. § 44 SGB VII (gesetzliche Unfallversicherung)
    3. § 26c Bundesversorgungsgesetz -Hilfe zur Pflege-
    4. § 33 SGB XI Leistungsvoraussetzungen
    5. § 13 SGB X Bevollmächtigte und Beistände
    6. Medicproof GmbH
    7. § 23 Abs. 6 SGB XI Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen
    8. Begutachtungsrichtlinien
    9. Begutachtungsrichtlinien D 4.0
    10. § 14 SGB XI
    11. § 7 SGB XI
    12. § 37 SGB XI
    13. Bundestags-Drucksache 14/6949 S.13 zur änderung des § 37 Abs. 3 SGB XI (Qualitätssicherungsbesuch)
    14. Auszug zu § 37 SGB XI aus dem -Gemeinsamen Rundschreiben-
    15. § 36 SGB XI
    16. BSG Urteil zur Härtefallregelung vom 30. Oktober2001
    17. Berechnungsbeispiele zur Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI
    18. § 41 SGB XI
    19. § 3 SGB XI
    20. § 19 SGB XI Begriff der Pflegepersonen
    21. § 44 SGB XI Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
    22. § 39 SGB XI
    23. Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften
    24. § 42 Abs.1 SGB XI
    25. § 40 SGB XI
    26. Hilfsmittelverzeichnis
    27. Katalog wohnumfeldverbessernder Maßnahmen
    28. § 43 SGB XI
    29. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen
    30. Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen
    31. § 43a SGB XI
    32. Bundestags-Drucksache 13/4521 zur Begründung des § 43a SGB V
    33. § 45 SGB XI Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
    34. § 37 SGB V
    35. § 34 SGB XI
    36. § 41 SGB XI
    37. § 42 SGB XI
    38. § 43 SGB XI
    39. BGBl 2007 Teil 1 Nr. 11 Art. 1 Nr. 22 b bb
    40. Grafik des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen zur Entwicklung der Leistungsarten der PV
    41. Zahlen, Daten und Fakten zur Entwicklung der PV
    42. Birk, Ulrich Arthur: Lehr- und Praxiskommentar LPK-BSHG, 4. Aufl., Nomos 1994
    43. § 10 Abs. 4 SGB XI
    44. Zu den Berichten auf der Seite des Bundesministeriums für Gesundheit
    45. ZDF-Meldung von Britta Spiekermann und Stefan Leifert: Pflegeversicherung soll reformiert werden (vom 3. Juni 2007)
    46. ZDF-Meldung vom 13.04.2007: 0,4 Punkte mehr Pflegebeitrag? Koalition berät Reform
    47. Gesetzentwurf im Wortlaut (Bundesministerium für Gesundheit)

    Weblinks
  • www.wikipedia.de
    		•


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