15 Jahre
Häusliche Kranken- und Altenpflege
"Albert-Schweitzer"



 » ärztliche Verordnung 


     Die ärztliche Verordnung
     Inhaltsverzeichnis      Definition
    Ein ärztlicher Verordnungsschein ist im deutschen Gesundheitswesen die spezielle Form eines Rezepts für ein Heilmittel z. B. im Rahmen einer ambulanten Rehabilitation bzw. für die Erbringung professioneller Krankenpflege im häuslichen Umfeld. Diese Verordnung muss vor der Leistungserbringung im SGB V, insbesondere im § 37 aufgeführte, bestimmte Vorschriften erfüllen, damit die jeweilige Krankenversicherung die Kostenerstattung vornehmen darf bzw. muss.

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     Begrifflichkeit
    Heilmittelverordnung

    Der Arzt kann nicht nur Arzneimittel, sondern ebenso bestimmte Behandlungsmaßnahmen verordnen, die entweder durch ärzte oder durch Angehörige der Heilhilfsberufe erbracht werden können. Er hat dabei den Heilmittelkatalog gemäß den Heilmittel- Richtlinien zu beachten. Die formelle, schriftliche Fassung bezeichnet man meistens als Rezept oder als Verordnung und das Formular als ärztlichen Verordnungsschein.

    Beispiel mit Erklärung:



    Erklärung:

    1 = "Voraussetzungen" Voraussetzung für die Verordnung häuslicher Krankenpflege ist, dass sich der Vertragsarzt von dem Zustand des Kranken und der Notwendigkeit häuslicher Krankenpflege persönlich überzeugt hat oder dass ihm beides aus der laufenden Behandlung bekannt ist.
    2 = "Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person..." Wenn der Arzt dieses Feld ankreuzt, erfolgt eine Prüfung nach § 37 Abs. 3 SGB V durch die Krankenkassen.
    3 = "von ________ bis ___________" Hier ist Beginn und Ende der Verordnung einzutragen. Es besteht keine Quartalsbindung.
    3a = "Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen" Hier sind Gründe einzutragen, weshalb die Verordnungsdauer 14 Tage überschreitet.
    4 = "Verordnungsrelevante Diagnosen" Die verordneten Leistungen müssen mit den entsprechenden Diagnosen/Indikationen gemäß Richtlinien übereinstimmen.
    5 = "Statt Krankenhausbehandlung" Krankenhausvermeidungs- oder -verkürzungspflege
    6 = "Zur Sicherung der ärztlichen Behandlung" Leistungen zur Sicherung des ärztlichen Behandlungszieles sog. "Sicherungspflege"
    7 = "Anleitung bei der Behandlungspflege in der Häuslichkeit" Der Patient, sein Angehöriger oder eine andere Person wird in der Durchführung einer Maßnahme unterstützt und im Hinblick auf das Beherrschen einer Maßnahme kontrolliert.
    8 = "Blutzuckermessung" Anordnung zum Messen des Blutzuckers
    9 = "Dekubitusbehandlung" Ziel ist die Wundheilung.
    10 = "Injektionen" Verordnungsfähig ist das Richten der Injektionen,Gabe von i.m. und s.c. Injektionen, sowie Insulin.
    11 = "Medikamentengabe" Verordnungsfähig ist das Richten und die Gabe von Medikamenten
    10a/11a = "Präparate (auch bei Injektionen)" Die Angabe des/der Arzneimittel ist bei Injektionen und Medikamenten erforderlich.
    12 = "Verbände" Wund- und Kompressionsverbände, sowie stützende und stabilisierende Verbände
    13 = "sonstige Maßnahmen" Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege
    14 = "Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung" Besteht ein Anspruch auf Krankenhausvermeidungs- oder -verkürzungspflege, umfasst diese auch die im Einzelfall erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung.
    15 = "Dauer und Häufigkeit" Für eine von den Richtlinien abweichende Verordnungsdauer ist eine Begründung erforderlich.


    Der Vordruck (Muster 12) beinhaltet vier Blätter. Das erste Blatt ist die Ausfertigung für die Krankenkasse; die Vorderseite ist vom Arzt auszufüllen, die Rückseite sieht Angaben des Versicherten und des Pflegedienstes vor. Blatt 2 ist die Ausfertigung für den Pflegedienst; die Rückseite bietet Raum für die Genehmigung durch die Krankenkasse. Blatt 3 ist ebenfalls für den Pflegedienst bestimmt und von diesem seiner Abrechnung beizufügen. Blatt 4 schließlich ist die beim Arzt verbleibende Durchschrift der Verordnung.

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    Rezept und Kostenträger

    1.)

    GKV-Rezept - Wer, wie die meisten Menschen in Deutschland, in einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert ist, erhält erstattungsfähige Heilbehandlungen auf einem -Kassenrezept- verordnet. Die jeweilige Behandlungseinrichtung rechnet die in der Höhe bereits festgelegten Kosten mit den Krankenkassen ab. Der Patient muss nur einen gesetzlich festgelegten Anteil selbst bezahlen . Darüber hinaus erhält er die Behandlung kostenfrei (= Sachleistung). Für die Abrechnung mit den Krankenkassen sind spezielle Formulare zu verwenden (Muster 13, 14 oder 18, auch -rosa Rezept- genannt, für Heilmittelverordnungen). Auf ihnen muss auch der Patient und der Leistungserbringer einige Angaben machen, bevor das Rezept zur Genehmigung der Krankenversicherung vorzulegen ist. Erst mit der Genehmigung darf die Heilbehandlung/Häusliche Krankenpflege durchgeführt und abgerechnet werden. Darin unterscheidet sich das Verfahren vom Rezept für ein Medikament.

    2.)

    Privatrezept - Wer, wie Beamte und die meisten Selbstständigen sowie Angestellte mit einem Einkommen über einer bestimmten Höhe, nicht in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, erhält ein Privatrezept. Hierbei muss der Patient die Kosten für die Medikamente in der Apotheke oder die Heilmittel bzw. Heilbehandlungen zunächst selbst begleichen. Sofern er in einer privaten Krankenversicherung versichert ist, kann er dort anschließend die Erstattung beantragen. Je nach gewähltem Tarif fallen hierbei unterschiedlich hohe Eigenanteile an. Beamte erhalten einen Teil der Kosten über die sogenannte -Beihilfe- durch den staatlichen Arbeitgeber erstattet. Das Privatrezept erfordert kein besonderes Format. Zum Teil werden blaue Vordrucke verwendet, die im Aufbau dem Muster 16 des GKV-Rezeptes ähneln.

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     Häusliche Krankenpflege
    Häusliche Krankenpflege ist in Deutschland eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie wird als Sachleistung von den Krankenkassen erbracht und ist gesetzlich in § 37 SGB V normiert. Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind nicht zu verwechseln mit der häuslichen Pflege, einer Leistung der Pflegeversicherung.
    Leistungserbringung

    Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden als Sachleistung gewährt, das heißt, die Pflegedienste rechnen die angefallen, verordneten Kosten direkt mit der Krankenkasse ab. Es dürfen nur solche Pflegedienste häusliche Krankenpflege erbringen, die einen entsprechenden Versorgungsvertrag mit den Kassen geschlossen haben. In diesen Verträgen wird auch die Vergütung für die einzelnen Verrichtungen vereinbart.

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     Anspruchsvoraussetzungen
    Gesetzlich Krankenversicherte erhalten in ihrem Haushalt bzw. in ihrer Familie häusliche Krankenpflege durch ausgebildetes Pflegepersonal (z. B. Ambulante Pflegedienste, Sozialstationen oder ähnlichen Einrichtungen, die darüber eine Rahmenvereinbarung mit der Krankenversicherung abgeschlossen haben), wenn dies zusätzlich zur ärztlichen Behandlung erforderlich ist, um entweder

    - eine stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder die Dauer derselben zu verkürzen (die so genannte Vermeidungspflege), oder
    - eine Krankenhausbehandlung angezeigt aber nicht durchführbar ist oder
    - wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (die so genannte Behandlungspflege).


    Damit der Arzt die Leistung -häusliche Krankenpflege- verordnen darf, gibt es die weitere Voraussetzung, dass die nötigen Verrichtungen nicht vom Patienten selbst oder von einer anderen bei ihm im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können. In der Regel wird häusliche Krankenpflege einmalig verordnet, für Behandlungspflege alleine (s. u.) stellt der Arzt meist ein Rezept pro Quartal aus. Eine Verordnung für einen längeren Zeitraum ist jedoch ebenfalls möglich. Es kann jedoch erforderlich werden, dass zusätzliche Verrichtungen notwendig und damit ergänzende Verordnungen notwendig werden, was Auswirkungen auf die Höhe der Zuzahlung (s. u.) hat.

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     Im eigenen Haushalt
    Häusliche Krankenpflege kann außerdem nur beansprucht werden, wenn sie im Haushalt des Erkrankten erbracht wird. Der Begriff des -Haushalts- ist weit auszulegen. Dem Gesetzgeber ging es bei der Umschreibung des Aufenthaltsortes des Versicherten um die Abgrenzung zur Leistungserbringung im stationären Bereich, z. B. in einem Pflegeheim. So hat das Bundessozialgericht die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine medizinisch notwendige Insulininjektion bei einen Kind während eines Kindergarten- oder Schulbesuchs festgestellt (Urteil vom 21. November 2002, B 3 KR 13/02 R). Bewohner einer Einrichtung der Behindertenhilfe sind dagegen von der Leistung nach § 37 SGB V ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 1. September 2005, B 3 KR 19/04 R). Versicherte in voll- oder teilstationärer Pflege oder Kurzzeitpflege, die Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI haben (gesetzliche Pflegeversicherung) erhalten die Leistung der medizinischen Behandlungspflege im stationären Bereich zur Zeit als Bestandteil der Pflegeleistung der Pflegeversicherung (§ 41 Abs. 2 SGB XI, § 42 Abs. 2 SGB XI, 43 Abs. 2 SGB XI).

    änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26. März 2007

    Der Gesetzgeber hat insbesondere - wie schon das BSG zuvor - die Orte konkretisiert, an denen die häusliche Krankenpflege stattfinden kann, nämlich im Haushalt oder der Familie der zu pflegenden Person, aber auch an einem sonstigen geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen, Kindergärten und bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen. Für die medizinische Behandlungspflege in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43 SGB XI (Pflegeheimen) gilt, dass die Versicherten bei einem besonders hohem Bedarf an Behandlungspflege ausnahmsweise ein Anspruch auf Leistungen nach dem § 37 SGB V besteht. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen der häuslichen Krankenpflege auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt darüber hinaus das Nähere über die Art und den Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen.

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     Zuzahlung
    Für Leistungen der häuslichen Krankenpflege muss eine Zuzahlung von 10 Euro pro ärztlicher Verordnung bezahlt werden, zusätzlich werden für die ersten 28 Tage je Kalenderjahr 10 Prozent der Kosten als Eigenanteil fällig. Diese Zuzahlungen werden von den Krankenkassen berechnet und eingezogen. Eine Ausnahme besteht, wenn die häusliche Krankenpflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung benötigt wird, in diesen Fällen brauchen die betroffenen Frauen keine Zuzahlung zu leisten, denn die Rechtsgrundlage ist hier nicht das SGB V, sondern § 198 der Reichsversicherungsordnung (RVO), der keine Zuzahlung vorsieht.

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     Inhalt der Häuslichen Krankenpflege
    Die Häusliche Krankenpflege beinhaltet die erforderliche Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe und Hilfe bei deren Einnahme, Injektionen oder Verbandwechsel).

    siehe hierzu: Unsere Krankenkassenleistungen

    Die Grundpflege (z. B. Körperpflege, Bewegung, Hilfe bei der Ernährung) und die hauswirtschaftliche Versorgung (z. B. Kochen, Wohnung aufräumen oder Einkaufen) sind aber nur im Rahmen der Vermeidungspflege verordnungsfähig und auch nur, wenn ebenfalls Behandlungspflege notwendig ist. Grundpflege und/ oder hauswirtschaftliche Versorgung allein sind als Häusliche Krankenpflege nicht verordnungsfähig. Vgl. dazu die gesonderten Voraussetzungen der Pflegesachleistungen im Rahmen der Pflegeversicherung (PVG) - insbesondere den über sechs Monaten hinaus zu erwartenden Pflegebedarf. Welche Verrichtungen in welchem Umfang und für welche Dauer verordnungs- und genehmigungsfähig sind, wird in Richtlinien zwischen Krankenkassen und ärzten vereinbart (vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss).

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     Häusliche Krankenpflege als Krankenhaus - Ersatzpflege
    Häusliche Krankenpflege, also Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung kann für bis zu vier Wochen je Krankheitsfall beansprucht werden (§ 37 Abs. 1 SGB V). In Ausnahmefällen ist eine Verlängerung möglich, sofern der Medizinische Dienst einer Verlängerung aus medizinischer Notwendigkeit zustimmt. Voraussetzung ist, das eine stationäre Krankenhausbehandlung durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird oder aus bestimmten Gründen zwar geboten, aber nicht durchführbar ist.

    Beispiel:

    Ein Patient bittet um vorzeitige Entlassung aus stationärer Krankenhausbehandlung, um seinen Geschäften nachgehen zu können. Der Arzt stimmt dem Wunsch zu unter der Voraussetzung, dass sich der Patient einmal wöchentlich in der chirurgischen Ambulanz des Krankenhauses zur Wundkontrolle vorstellt. Häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege (Wunde spülen, neu verbinden) wird einmal täglich nach einem vorab festgelegten Behandlungsplan von einem Pflegedienst durchgeführt. Grundpflege ist hier nicht erforderlich, weil der Patient keine Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens benötigt.

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     Häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung
    Die Behandlungspflege kann auch gewährt werden, wenn sie erforderlich ist, um das Ziel der ärztlichen Behandlung sicherzustellen (§ 37 Abs. 2 SGB V). Dies kann prinzipiell zeitlich unbefristet erfolgen, solange die Behandlungspflege aus ärztlicher Sicht medizinisch notwendig ist; z. B. die wiederkehrende Injektion eines Medikaments. In diesen Fällen umfasst die häusliche Krankenpflege regelmäßig nur die Behandlungspflege. Die Krankenkassen können davon abweichend jedoch in ihren Satzungen bestimmen, dass für eine bestimmte Zeit und bis zu einem in der Satzung festgelegten Umfang zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden können. Dies ist rechtlich nur möglich, solange keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des PVG festgestellt wurde, denn dann ist die Pflegeversicherung für die Erbringung der Grundpflege zuständig. Die dabei evtl. erforderliche Behandlungspflege wird aber auch bei Pflegebedürftigen von der Krankenversicherung bezahlt.

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     Ambulante Psychiatrische Pflege
    Die ambulante psychiatrische Pflege (APP) ist seit 2005 Bestandteil der Häuslichen Krankenpflege. Sie wurde mit der Neuregelung der Richtlinien zur Verordnung von Häuslicher Krankenpflege nach § 92 SGB V aufgenommen und ist ein gemeindeorientiertes Versorgungsangebot der Krankenkassen. Sie soll dazu beitragen, dass psychisch kranke Menschen ein würdiges, eigenständiges Leben in ihrem gewohnten Lebenszusammenhang führen können. Durch die Pflege vor Ort soll das Umfeld beteiligt und die soziale Integration gewährleistet werden. Die ambulante psychiatrische Pflege kann wiederkehrende Klinikaufenthalte, die von den Betroffenen und dem sozialen Umfeld häufig als stigmatisierend empfunden werden, vermeiden. Die ambulante Pflege soll mit ihren flexiblen, aufsuchenden Angeboten die Compliance erhöhen bzw. Behandlungsabbrüchen vorbeugen.

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     Literatur und Quellen
    Weblink
  • Richtlinien des Bundesausschusses der ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege
    		•

    Zitatnachweise
    1. § 37 SGB V
    2. BSG B 3 KR 13/02 R
    3. BSG B 3 KR 19/04 R

    Quellen
    1. § 35 Bundesversorgungsgesetz -Pflegezulage-
    2. § 44 SGB VII (gesetzliche Unfallversicherung)
    3. § 26c Bundesversorgungsgesetz -Hilfe zur Pflege-
    4. § 33 SGB XI Leistungsvoraussetzungen
    5. § 13 SGB X Bevollmächtigte und Beistände
    6. Medicproof GmbH
    7. § 23 Abs. 6 SGB XI Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen
    8. Begutachtungsrichtlinien D 4.0
    9. § 14 SGB XI
    10. § 7 SGB XI
    11. § 37 SGB XI
    12. Bundestags-Drucksache 14/6949 S.13 zur änderung des § 37 Abs. 3 SGB XI (Qualitätssicherungsbesuch)
    13. Auszug zu § 37 SGB XI aus dem -Gemeinsamen Rundschreiben-
    14. § 36 SGB XI
    15. BSG Urteil zur Härtefallregelung vom 30. Oktober2001
    16. Berechnungsbeispiele zur Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI
    17. § 41 SGB XI
    18. § 3 SGB XI
    19. § 19 SGB XI Begriff der Pflegepersonen
    20. § 44 SGB XI Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
    21. § 39 SGB XI
    22. Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften
    23. § 42 Abs.1 SGB XI
    24. § 40 SGB XI
    25. Hilfsmittelverzeichnis
    26. Katalog wohnumfeldverbessernder Maßnahmen
    27. § 43 SGB XI
    28. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen
    29. Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen
    30. § 43a SGB XI
    31. Bundestags-Drucksache 13/4521 zur Begründung des § 43a SGB V
    32. § 45 SGB XI Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
    33. § 37 SGB V
    34. § 34 SGB XI
    35. § 41 SGB XI
    36. § 42 SGB XI
    37. § 43 SGB XI
    38. BGBl 2007 Teil 1 Nr. 11 Art. 1 Nr. 22 b bb (Anspruch auf Behandlungspflege in stationären Pflegeeinrichtungen ab 1. April 2007)
    39. Grafik des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen zur Entwicklung der Leistungsarten der PV
    40. Zahlen, Daten und Fakten zur Entwicklung der PV
    41. Birk, Ulrich Arthur: Lehr- und Praxiskommentar LPK-BSHG, 4. Aufl., Nomos 1994
    42. BT-Drs. 12/5262 Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und F.D.P zum PflegeVG
    43. § 10 Abs. 4 SGB XI
    44. Zu den Berichten auf der Seite des Bundesministeriums für Gesundheit
    45. ZDF-Meldung von Britta Spiekermann und Stefan Leifert: Pflegeversicherung soll reformiert werden (vom 3. Juni 2007)
    46. ZDF-Meldung vom 13.04.2007: 0,4 Punkte mehr Pflegebeitrag? Koalition berät Reform
    47. Gesetzentwurf im Wortlaut (Bundesministerium für Gesundheit)

    Weblinks
  • Text des SGB XI (§§ zum Anklicken)
    		•
  • Text des SGB XI (Gesamtausgabe, PDF 265 KB)
  • Pflegestatistik 2003 des Statistischen Bundesamtes
  • Karlheinz Bayer: -Pflegeversicherung: Rezepte zur Genesung. Erfahrungen zehn Jahre nach dem Start.
    		•
  • Pflegeversicherung Das System der deutschen Pflegeversicherung
    		•
  • Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften der Pflegeversicherung vom 10.10.2002
    		•
  • Stichwort Pflegeversicherung in der Pflegewiki
    		•


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